セレン製剤作製ミス、薬剤師書類送検のはなし

院内製剤のセレン注射液を作製し損ねて、
複数の患者に投与され、死亡事故を引き起こした件は
衝撃とともに記憶に残っている人も多いと思うが、

しばらく前の新聞記事に、関わった薬剤師二人が書類送検されたと掲載されていた。


この記事によると、関わった薬剤師の肩書きは大学院生と無職！
すでに京都大学付属病院の薬剤師を辞めているではないか。
こういった医療事故、医療過誤に際して組織は守ってくれないということを
はっきりと示している。おまけに薬剤部長はしっかりとその地位を守っている。

確かに間違えたのはその二人かもしれないが、
少なくとも悪意を持ってやったわけでは無いだろうし、
マニュアルが存在しなかっただの、問題点は組織にもあるだろう。

第三者委員会が検証報告を書いている。
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/press/20180326.html
当事者である京大病院のHPに詳しい経緯と対策が載っているので、参照されたい。
関わった薬剤師がどうなったのか。責任は誰がどうとるのかについては一言も触れていない。

気がかりなのは、このような医療事故の責任が個人に向かってしまうことだ。
改善策を見る限り、組織としての改善策が羅列されているのだから、
責任は組織にあるように思うが、事故の責任を押し付けられて、
当事者の薬剤師は組織を去っている現状は、全く納得がいかない。
特に、薬剤部長さんには責任をどう思っているのか感想を聞いてみたいものだ。

さて、余談であるが、最近転職をして、新職場で働き始めたのだが、
薬剤師損害賠償保険の加入について、職場から一切補助が出ないのだそうだ。
薬剤師会の年会費は職場から補助が出るのに、なぜだろうと思って理由を聞くと、
万一事故が起こった際は全額病院が面倒を見るから、保険に入る必要はないと。
毎年支払うお金よりも、
実際の事故に支払うお金の方が金額的に少ないと見積もっているからだそうだ。

正直びっくりである。しかし、「個人ではなく、組織が守る」と
嘘でも言ってくれていることが、ほんとうに温かい。
選んだ職場が良かったと思えた瞬間でもあった。