感染制御認定薬剤師更新申請
延期となっていた2020年の感染制御認定薬剤師の更新申請、
12/2が振り込み期限となっており、ここまで引っ張ってきたが、
本日症例のアップロードをおこない、認定料の払い込みを済ませた。
明日、振り込み確認票を添付して申請書類が完成、送付する予定である。
さて、今年は認定更新take2である。昨年、症例で不認定となっていたのでした。
不認定理由は下線の引き忘れ、および菌名の不記載がある症例があったとのこと。
今年はそんなミスのないようにしっかり見たつもりであるが・・・。
今のところ合格か不合格かはわからないが、
今後の検討ために症例をここに載せておくことにする。
①申請者は広域抗菌薬の使用量推移・継続日数サーベイランスを病院感染対策委員会にて報告している。2020年4月以降は診療報酬改定に応じて対象薬剤にCAZ、CFPM、PIPC/TAZを追加し、緑膿菌に対する薬剤のモニタリングを強化した。対象抗菌薬の使用量が増加している医師、診療科に対してフィードバックをし、場合によっては個別の症例に対してコンサルテーションを受け、抗菌薬適正使用を促している。その結果年間を通じてカルバペネム系抗菌薬のAUD(1000患者日あたり)が35〜40付近で推移し、大きく増加することなく経過し、広域抗菌薬の乱用を防いでいると考える。（業務内容①）
②申請者はASTの活動として毎朝血液培養陽性患者のカンファレンスに参加している。そこで特にグラム陽性球菌陽性となった症例の初期対応において、VCMの投与、フォローの血液培養の提出、MSSAだった場合のde-escalationの実施など、血液培養陽性バンドルの実施を進言し、不十分な対応に対して主治医へ適正化を促している。同時にVCMの投与が検討された場合は投与開始にあたっての初期投与量を提案し、適切な治療のサポートをおこなっている。全ての事例で提案が受け入れられ、抗菌薬適正使用支援につながったと考える。（業務内容①）
③ICT活動において厨房の環境ラウンドをおこなった際、厨房出入口近くの手洗い用石鹸が水道備え付けの継ぎ足し式のサーバーであることを発見した。衛生的ではないので使い捨ての足踏みポンプ式に変更を提案し、受け入れられた。さらに手洗い場にあった爪洗い用のブラシも消毒して使い回す方式だったものをディスポーザブルに替えることを提案し、受け入れられた。また、手洗い場の足元に除菌のための紫外線ランプが設置されていたが、清掃の邪魔になり、かつ効果も不明確なので撤去を促し、この提案も受け入れられ、環境衛生向上に貢献した。（業務内容②）
④74歳男性の症例。心不全治療中39.5度の発熱を呈し、血液培養提出、MEPM1g×3回が開始となった。血培よりGPC検出、VCMへ変更となった際、申請者はVCMの初期投与設計をおこなった。体重55kgにて1500mgをローディング、維持量は1000mgを12時間ごとに投与することを提案し、推定トラフ値は18μg/mLと予測した。主治医に受け入れられ、投与開始となった。主治医は発熱原因としてカテーテル関連血流感染症を疑ったとのことから、申請者は末梢ラインの交換を提案し、受け入れられたものの、刺入部に異常なし、カテ先培養は陰性だった。2日目にGPCがMRSAと判明し、VCM継続となった。3日目にTDMをおこなうも、5.5μg/mLと治療域に達していなかった。当初に比べ腎機能も推定CCRで70mL/minから40mL/minへと悪化していたため、腎機能が変動している病態での血中濃度の治療域維持が困難と判断し、肺がフォーカスではないことを主治医と確認し、この症例の腎機能での投与量調節が不要であるDAP(350mg)への変更を提案した。心エコーにて感染性心内膜炎が否定され、再度感染源検索のため全身CTを撮影し、腸腰筋膿瘍が見つかった。その後膿瘍のドレナージしながらDAPを15日間継続、ST合剤の内服へと切り替わり、軽快終了した。（業務内容③）
⑤25歳女性、扁桃の腫れと咳嗽を訴えて近医受診し、CFPN-PI 100mg x3回/dayの処方を受けるも改善せず、当院受診。市中肺炎の診断にてCTRX 2g/day、AZM 500mg/dayが開始となった。CTRX投与後に全身に発疹が出現し、CTRXによるアレルギーが疑われた。主治医より申請者へ相談があり、代替薬を検討した。治療対象菌種は肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマは外せないと主治医と確認し、当院アンチバイオグラムを踏まえ、LVFX注射への変更を推奨した。なお、腎機能正常であることを確認し、500mg/dayを推奨した。その後７日間投与継続し、呼吸状態が改善、軽快退院した。なお、痰培養からは有意な細菌は検出されず、尿中の肺炎球菌抗原も陰性であった。（業務内容④）
⑥61歳女性、尿路感染症の疑いにてLVFX 500mg/dayの内服治療開始のオーダーが出た。申請者は過去の患者尿培養を確認し、LVFX耐性のESBL産生大腸菌の検出歴があることを発見した。主治医へ連絡し、当該菌が感受性であるST合剤へ変更依頼をおこない、変更となった。腎機能正常であることを確認し、投与量はトリメトプリムとして160mg x2回/dayを推奨した。その後、今回入院時の尿培養よりESBL産生のE.coliが検出され、感受性を確認し、引き続きST合剤の投与を推奨した。７日間投与後、軽快、治療終了となった。（業務内容④）
⑦整形外科の手術クリニカルパスにおいて人工骨頭置換術などの股関節手術におけるSSI予防抗菌薬がPIPC 2g/回であった。外科感染症学会のガイドライン、当院のアンチバイオグラムなどを参照し、CEZ 1g/回が妥当な抗菌薬であることを整形外科医に周知し、クリニカルパスの変更をおこなった。なお、体重に応じて80kg以上はCEZ 2g/回の投与を推奨した。
その後SSI発生率のモニタリングをおこない、クリニカルパス変更後１年間のSSI発生率は増加していないことを確認した。（業務内容⑥）
⑧CEZの注射製剤が供給不足となり、清潔手術関連の周術期抗菌薬を代替薬に変更する必要性が生じた。申請者は感染対策ガイドラインや想定される対象菌種を考え、第二選択をCTM、第三選択をCMZと設定し、該当院内クリニカルパスを改定した。薬剤ごとの半減期を考慮して術中追加投与の時間も薬剤ごとに設定し、術者・麻酔科医への参考とした。また、体重に応じた投与量（80kg以上はCTM 2g/回、CMZ 2g/回）を推奨し、クリニカルパスに反映させた。CEZの供給停止となっても問題なくクリニカルパスの円滑な運用ができ、適切な医療提供が継続できたと考える。（業務内容⑥）
⑨アクリノールの販売中止に伴い、申請者は院内で使用されている消毒薬の状況を調査した。産後患者の会陰部に冷却したアクリノールをあてている事例や救急外来にて創傷の消毒に使用されている事例を発見した。産後患者の会陰部に消毒薬をあてておくことは創傷治癒遅延の問題もあり、消毒薬の使用方法としては不適切と考えた。冷感を求めるのであれば生食などで対応することを提案した。また、創傷の消毒にはより殺菌力の強い、創傷に適した消毒薬であるクロルヘキシジンや塩化ベンザルコニウムなどが推奨される。関係している診療科へアクリノールの販売中止をアナウンスし、代替案を提示し、院内の消毒薬使用マニュアルの改訂をおこない、スムーズに処置方法を変更できるよう促した。（業務内容⑥）
⑩申請者の所属薬剤部は近隣の保険薬局薬剤師を対象として定期的に薬々連携をおこなっているが、そのテーマとして抗菌薬適正使用を取り上げ、講演をおこなった。基本的な感染症治療の流れや考え方を伝え、抗菌薬の選択におけるポイントを紹介した。薬局薬剤師は処方箋の薬剤だけが情報源なので、不適切使用の疑義照会は難しいものの、第三世代経口セフェム系薬剤など著しくバイオアベイラビリティーが低い薬剤の適正使用法や、当院のアンチバイオグラムを紹介することで代替薬の検討方法を伝え、積極的に抗菌薬適正使用に関与することを推奨した。今後は定期的に抗菌薬適正使用をテーマとして地域連携セミナーを開催していく予定である。（業務内容⑦）
以上、今回の申請の症例である。結果がわかったらまた報告したい。
（落ちてガックリの場合はすぐに反映できないかもしれないが）
12/2が振り込み期限となっており、ここまで引っ張ってきたが、
本日症例のアップロードをおこない、認定料の払い込みを済ませた。
明日、振り込み確認票を添付して申請書類が完成、送付する予定である。
さて、今年は認定更新take2である。昨年、症例で不認定となっていたのでした。
不認定理由は下線の引き忘れ、および菌名の不記載がある症例があったとのこと。
今年はそんなミスのないようにしっかり見たつもりであるが・・・。
今のところ合格か不合格かはわからないが、
今後の検討ために症例をここに載せておくことにする。
①申請者は広域抗菌薬の使用量推移・継続日数サーベイランスを病院感染対策委員会にて報告している。2020年4月以降は診療報酬改定に応じて対象薬剤にCAZ、CFPM、PIPC/TAZを追加し、緑膿菌に対する薬剤のモニタリングを強化した。対象抗菌薬の使用量が増加している医師、診療科に対してフィードバックをし、場合によっては個別の症例に対してコンサルテーションを受け、抗菌薬適正使用を促している。その結果年間を通じてカルバペネム系抗菌薬のAUD(1000患者日あたり)が35〜40付近で推移し、大きく増加することなく経過し、広域抗菌薬の乱用を防いでいると考える。（業務内容①）
②申請者はASTの活動として毎朝血液培養陽性患者のカンファレンスに参加している。そこで特にグラム陽性球菌陽性となった症例の初期対応において、VCMの投与、フォローの血液培養の提出、MSSAだった場合のde-escalationの実施など、血液培養陽性バンドルの実施を進言し、不十分な対応に対して主治医へ適正化を促している。同時にVCMの投与が検討された場合は投与開始にあたっての初期投与量を提案し、適切な治療のサポートをおこなっている。全ての事例で提案が受け入れられ、抗菌薬適正使用支援につながったと考える。（業務内容①）
③ICT活動において厨房の環境ラウンドをおこなった際、厨房出入口近くの手洗い用石鹸が水道備え付けの継ぎ足し式のサーバーであることを発見した。衛生的ではないので使い捨ての足踏みポンプ式に変更を提案し、受け入れられた。さらに手洗い場にあった爪洗い用のブラシも消毒して使い回す方式だったものをディスポーザブルに替えることを提案し、受け入れられた。また、手洗い場の足元に除菌のための紫外線ランプが設置されていたが、清掃の邪魔になり、かつ効果も不明確なので撤去を促し、この提案も受け入れられ、環境衛生向上に貢献した。（業務内容②）
④74歳男性の症例。心不全治療中39.5度の発熱を呈し、血液培養提出、MEPM1g×3回が開始となった。血培よりGPC検出、VCMへ変更となった際、申請者はVCMの初期投与設計をおこなった。体重55kgにて1500mgをローディング、維持量は1000mgを12時間ごとに投与することを提案し、推定トラフ値は18μg/mLと予測した。主治医に受け入れられ、投与開始となった。主治医は発熱原因としてカテーテル関連血流感染症を疑ったとのことから、申請者は末梢ラインの交換を提案し、受け入れられたものの、刺入部に異常なし、カテ先培養は陰性だった。2日目にGPCがMRSAと判明し、VCM継続となった。3日目にTDMをおこなうも、5.5μg/mLと治療域に達していなかった。当初に比べ腎機能も推定CCRで70mL/minから40mL/minへと悪化していたため、腎機能が変動している病態での血中濃度の治療域維持が困難と判断し、肺がフォーカスではないことを主治医と確認し、この症例の腎機能での投与量調節が不要であるDAP(350mg)への変更を提案した。心エコーにて感染性心内膜炎が否定され、再度感染源検索のため全身CTを撮影し、腸腰筋膿瘍が見つかった。その後膿瘍のドレナージしながらDAPを15日間継続、ST合剤の内服へと切り替わり、軽快終了した。（業務内容③）
⑤25歳女性、扁桃の腫れと咳嗽を訴えて近医受診し、CFPN-PI 100mg x3回/dayの処方を受けるも改善せず、当院受診。市中肺炎の診断にてCTRX 2g/day、AZM 500mg/dayが開始となった。CTRX投与後に全身に発疹が出現し、CTRXによるアレルギーが疑われた。主治医より申請者へ相談があり、代替薬を検討した。治療対象菌種は肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、マイコプラズマは外せないと主治医と確認し、当院アンチバイオグラムを踏まえ、LVFX注射への変更を推奨した。なお、腎機能正常であることを確認し、500mg/dayを推奨した。その後７日間投与継続し、呼吸状態が改善、軽快退院した。なお、痰培養からは有意な細菌は検出されず、尿中の肺炎球菌抗原も陰性であった。（業務内容④）
⑥61歳女性、尿路感染症の疑いにてLVFX 500mg/dayの内服治療開始のオーダーが出た。申請者は過去の患者尿培養を確認し、LVFX耐性のESBL産生大腸菌の検出歴があることを発見した。主治医へ連絡し、当該菌が感受性であるST合剤へ変更依頼をおこない、変更となった。腎機能正常であることを確認し、投与量はトリメトプリムとして160mg x2回/dayを推奨した。その後、今回入院時の尿培養よりESBL産生のE.coliが検出され、感受性を確認し、引き続きST合剤の投与を推奨した。７日間投与後、軽快、治療終了となった。（業務内容④）
⑦整形外科の手術クリニカルパスにおいて人工骨頭置換術などの股関節手術におけるSSI予防抗菌薬がPIPC 2g/回であった。外科感染症学会のガイドライン、当院のアンチバイオグラムなどを参照し、CEZ 1g/回が妥当な抗菌薬であることを整形外科医に周知し、クリニカルパスの変更をおこなった。なお、体重に応じて80kg以上はCEZ 2g/回の投与を推奨した。
その後SSI発生率のモニタリングをおこない、クリニカルパス変更後１年間のSSI発生率は増加していないことを確認した。（業務内容⑥）
⑧CEZの注射製剤が供給不足となり、清潔手術関連の周術期抗菌薬を代替薬に変更する必要性が生じた。申請者は感染対策ガイドラインや想定される対象菌種を考え、第二選択をCTM、第三選択をCMZと設定し、該当院内クリニカルパスを改定した。薬剤ごとの半減期を考慮して術中追加投与の時間も薬剤ごとに設定し、術者・麻酔科医への参考とした。また、体重に応じた投与量（80kg以上はCTM 2g/回、CMZ 2g/回）を推奨し、クリニカルパスに反映させた。CEZの供給停止となっても問題なくクリニカルパスの円滑な運用ができ、適切な医療提供が継続できたと考える。（業務内容⑥）
⑨アクリノールの販売中止に伴い、申請者は院内で使用されている消毒薬の状況を調査した。産後患者の会陰部に冷却したアクリノールをあてている事例や救急外来にて創傷の消毒に使用されている事例を発見した。産後患者の会陰部に消毒薬をあてておくことは創傷治癒遅延の問題もあり、消毒薬の使用方法としては不適切と考えた。冷感を求めるのであれば生食などで対応することを提案した。また、創傷の消毒にはより殺菌力の強い、創傷に適した消毒薬であるクロルヘキシジンや塩化ベンザルコニウムなどが推奨される。関係している診療科へアクリノールの販売中止をアナウンスし、代替案を提示し、院内の消毒薬使用マニュアルの改訂をおこない、スムーズに処置方法を変更できるよう促した。（業務内容⑥）
⑩申請者の所属薬剤部は近隣の保険薬局薬剤師を対象として定期的に薬々連携をおこなっているが、そのテーマとして抗菌薬適正使用を取り上げ、講演をおこなった。基本的な感染症治療の流れや考え方を伝え、抗菌薬の選択におけるポイントを紹介した。薬局薬剤師は処方箋の薬剤だけが情報源なので、不適切使用の疑義照会は難しいものの、第三世代経口セフェム系薬剤など著しくバイオアベイラビリティーが低い薬剤の適正使用法や、当院のアンチバイオグラムを紹介することで代替薬の検討方法を伝え、積極的に抗菌薬適正使用に関与することを推奨した。今後は定期的に抗菌薬適正使用をテーマとして地域連携セミナーを開催していく予定である。（業務内容⑦）
以上、今回の申請の症例である。結果がわかったらまた報告したい。
（落ちてガックリの場合はすぐに反映できないかもしれないが）
レジデントのための感染症診療マニュアル第４版
先日改定を知ったレジデントのための感染症診療マニュアル第４版を入手した。
昨日紀伊国屋書店のツイッターで第４版が入荷した旨のつぶやきがあったので、
さっそく本日、新宿まで走って買いに行った。
新版は水色の装丁。ページ数も200ページ近く増量。
中も青系統のカラーリングで見やすい感じだ。
お世話なった歴代のマニュアルを並べてみると、厚みがどんどんと増し、
20年の歳月の重みを感じられる。
さて、第３版に書き込んだり、追加した情報を第４版に移植したり、
記載が更新されていればそれを確かめながら、明日の日曜日は過ごすことにしよう。
いやー、これからも勉強勉強と強く思いを新たにする書籍である。12000円+税。
昨日紀伊国屋書店のツイッターで第４版が入荷した旨のつぶやきがあったので、
さっそく本日、新宿まで走って買いに行った。
新版は水色の装丁。ページ数も200ページ近く増量。
中も青系統のカラーリングで見やすい感じだ。
お世話なった歴代のマニュアルを並べてみると、厚みがどんどんと増し、
20年の歳月の重みを感じられる。
さて、第３版に書き込んだり、追加した情報を第４版に移植したり、
記載が更新されていればそれを確かめながら、明日の日曜日は過ごすことにしよう。
いやー、これからも勉強勉強と強く思いを新たにする書籍である。12000円+税。
青木本、新版出来！
「レジデントのための感染症診療マニュアル」
言わずと知れた、臨床感染症界のバイブルである。
初版は2000年に青木眞が一人で書き上げた随一の感染症マニュアル。
多くの感染症に取り組む医療人をサポートしてきたこの本も
ついに第４版の出版である。
私が感染症に携わるようになった時には青っぽい色の第1版の時代だった。
それから第2、第3と厚みが増していき、第4版では一体何ページになっているのだろうか。
現在は青木先生一人ではなく、多くのお弟子さん（多くのエキスパート）の知を集結して
まとめられているようだ。青木先生の息遣いが感じられる記述が残っていることを期待しつつ、
読むのが非常に楽しみである。
そして、今年のBook of The Year（仕事の本部門）はどう考えてもこれで決まり。
今日新宿の紀伊國屋書店を見てきたら、まだ3版しか売っていなかった。
いつから販売になるのだろうか。楽しみである。
第1刷は誤植が多いのは言わない約束。後で書き込んで直す予定。
これもまた味わい深い工程である。
言わずと知れた、臨床感染症界のバイブルである。
初版は2000年に青木眞が一人で書き上げた随一の感染症マニュアル。
多くの感染症に取り組む医療人をサポートしてきたこの本も
ついに第４版の出版である。
私が感染症に携わるようになった時には青っぽい色の第1版の時代だった。
それから第2、第3と厚みが増していき、第4版では一体何ページになっているのだろうか。
現在は青木先生一人ではなく、多くのお弟子さん（多くのエキスパート）の知を集結して
まとめられているようだ。青木先生の息遣いが感じられる記述が残っていることを期待しつつ、
読むのが非常に楽しみである。
そして、今年のBook of The Year（仕事の本部門）はどう考えてもこれで決まり。
今日新宿の紀伊國屋書店を見てきたら、まだ3版しか売っていなかった。
いつから販売になるのだろうか。楽しみである。
第1刷は誤植が多いのは言わない約束。後で書き込んで直す予定。
これもまた味わい深い工程である。
